L’assistenza sanitaria è un diritto umano?

C’è un diritto all’assistenza sanitaria? Molti libertari e liberali classici sostengono di no, e molti progressisti sono scioccati da questa risposta. Per i progressisti niente è più ovvio del fatto che ognuno meriti l’accesso al sistema sanitario a prescindere dalla sua capacità di pagare. Distribuire cure medica di base per la salute in funzione della ricchezza appartiene al genere di invenzioni narrative di utopie al contrario, dove i poveri sono assistiti da medici fasulli e la classe dominante in raffinati e moderni ospedali. Tutto ciò non può essere parte del mondo civile. Perciò i progressisti si chiedono, come possano i libertari essere così senza cuore da non credere nel diritto all’assistenza sanitaria? In questo saggio, vorrei cercare di rispondere a questa domanda. Mentre potrei non essere persuasivo sull’inesistenza di un diritto all’assistenza sanitaria, spero alla fine di convincervi che, qualsiasi cosa si intenda con la locuzione “diritto” all’assistenza sanitaria, è qualcosa di fondamentalmente diverso da quel tipo di cose che siamo soliti chiamare “diritto” – così differente, infatti, che probabilmente non dovremmo esprimerlo attraverso l’utilizzo della medesima parola. Intendo proprio concentrare la mia attenzione su questo specifico punto. Questo saggio non si occupa di come il libero mercato riesca o meno a soddisfare il bisogno di assistenza sanitaria, ne vuole sottintendere che l’assistenza sanitari non sia cruciale per una vita fiorente, tantomeno sostenere che il sistema sanitario americano è migliore di sistemi dove le persone hanno il “diritto” all’assistenza sanitaria. Si limita semplicemente a chiedersi se abbiamo senso chiamare l’assistenza sanitaria un “diritto”.

Che cosa intendiamo quando diciamo, “Diritto”

Nell’ottobre del 2017, il servizio sanitario Britannico, fornitore dell’assistenza sanitaria per tutti i contribuenti, ha annunciato che obesi e fumatori verranno esclusi a tempo indeterminato dalla fornitura di servizi sanitari non urgenti. In questi termini viene riportata la decisione dal quotidiano “the Telegraph”:

Le nuove regole messe a punto dal gruppo di lavoro della commissione (CCGs) di Herfordshire, dice che i pazienti obesi non potranno ricevere prestazioni mediche non urgente fino a quando non ridurranno il loro peso… se non in circostanze eccezionali. I criteri invece messi a punto per i fumatori si riferiscono solo alla necessità di interventi chirurgici, che potranno essere eseguiti non prima di 8 settimane senza fumo da parte del paziente, periodo temporale da verificare con appositi test sul respiro.”

Il cambio di politica sanitaria pur essendo stato oggetto di significative e comprensibili critiche, ha avuto il merito di avere portato allo scoperto il vero significato di “diritto” all’assistenza sanitaria. Che cos’è un diritto? Fino a che punto si può nel nostro dibattito politico “parlare di diritto”, la gran parte delle persone non hanno mai neanche provato a trovare una definizione di diritto. Qualche volta lo si è usato come sinonimo di “importante” – in questi termini spesso sentiamo parlare a proposito di diritto all’acqua pulita, all’accoglienza, all’educazione, alla salute, tutte cose senza ombra di dubbio importanti. Tuttavia avere un “diritto” a qualcosa, significa molto di più di quello. Dire di qualcosa che è un “diritto” descrive una relazione tra individui. Ci fa pensare a qualcosa verso cui ci siamo reciprocamente impegnanti e il governo si è impegnato verso i propri cittadini. Anziché concentrare la mia attenzione verso che cosa abbiamo diritto, vorrei invece porre l’accento sulla relazione creata dall’espressione “diritto” e la conseguente distinzione tra diritto positivo e diritto negativo. Il diritto crea una relazione almeno tra due persone: un portatore di diritto e un portato di doveri. Se qualcuno ha un diritto, qualcun altro ha il relativo dovere. Costoro sono inestricabilmente legati, due facce di una stessa moneta. Pensiamo all’isola deserta di Robinson Crusoe prima dell’arrivo di Venerdì. Crusue poteva dire a piante e animali che lui aveva diritto alla vita, ma significavano qualcosa quelle parole? Una tigre che lo rincorre attraverso i campi è immune dalla pretesa di diritto di Crusoe. La tigre non è portatrice di alcun dovere verso di lui, pertanto il termine “diritto” non descrive alcune relazione tra la tigre e Crusoe. Quando invece arriva Venerdì, la pretesa di Crusoe di possedere il diritto alla vita implica una certa relazione conseguente tra lui e Venerdì, così Venerdì ha il dovere di non ucciderlo, e viceversa. La natura del tipo di dovere conseguente è ciò che distingue il diritto positivo dal diritto negativo. Per il diritto negativo, il dovere conseguente è una omissione – vale a dire, a un portatore di dovere è richiesto di astenersi dal fare qualcosa, per esempio non rubare, non prendere a pugni le persone, non uccidere. Per il diritto positivo, è invece richiesto sotto forma di dovere conseguente un’azione verso qualcosa – vale a dire, per il detentore di un dovere è richiesto un atto affermativo, ad esempio fornire cibo, fornire assistenza sanitaria, o fornire le risorse per quelle cose. La comprensione di questa tecnica, ma cruciale, differenza tra diritto positivo e negativo, può aiutarci a identificare quattro qualità tali da renderli differenti in termini categorici.

I diritti negativi sono assoluti, mentre i diritto positivi non lo sono

I diritti negativi possono essere goduti in maniera assoluta mentre i diritti positivi non lo possono. Supponi che nessuno abbia intenzione di ucciderti (lo spero), in questo momento, tu, il lettore, sei completamente e assolutamente sicuro di godere del tuo diritto negativo alla vita. Alla stessa maniera, se nessuno ti sta rapinando, aggredendo, o in altro modo violando il tuo corpo o la tua proprietà, allora tu sei assolutamente certo di godere del tuo diritto negativo di non essere rapinato o aggredito, etc., e ognuno sta assolutamente adempiendo ai suoi doveri negativi. Possono i diritti positivi essere goduti completamente? E’ difficile immaginare come. Se c’è un diritto positivo alla salute, quanta salute comporta? Quando un diritto positivo lo si deve ritenere adempiuto? Se ogni persona vuole godere di un diritto positivo assoluto alla salute, allora alla fine, in teoria, ogni portatore di dovere dovrà dedicare tutto il suo tempo tutte le sue risorse a mantenere in vita il portatore di quel diritto anche se si trattasse di un solo giorno. Ma questo è ridicolo, e nessuno pretendo quello. Se no, allora che cosa pretende? Molte persone diranno che il “diritto” alla salute garantisce un certo grado di cure minime. Costoro concedono questo perché le risorse sono limitate, e una scelta deve essere compiuta. La sanità pubblica Britannica per esempio recentemente ha ritenuto sei medicine per il cancro al seno come “di valore non sufficiente da giustificarne la spesa”, anche se alcune di quelle medici hanno dimostrato di allungare la vita dei pazienti per mesi se non addirittura per anni. E quando il sistema sanitari ha deciso di bandire gli obesi e i fumatori da alcune cure non salvavita, molti degli esclusi devono essersi chiesti: “pensavo di avere il diritto alla salute”. Su questa falsa riga da un’inchiesta condotta nel 2015, il 75% dei dottori inglesi ha visto le cure disponibili essere razionate, incluso il razionamento delle cure per le malattie mentali, come pure il rifacimento di ginocchia e anche. Se tu devi avere un intervento al ginocchio o all’anca in Inghilterra il tempo di attesa è di quasi un anno contro le tre o quattro settimane degli Stati Uniti. Alcuni sostengono che questa questione: “quanto deve essere ampio il diritto alla salute?” Potrebbe e dovrebbe essere risolta da scienziati dottori e esperti politici, vale a dire essenzialmente stabilire quante tasse può sostenere ogni singolo contribuente per il sistema sanitario. Questo fa emergere un punto cruciale e ricorrente: se “gli esperti” dovranno decidere quante cure sanitarie ognuno dovrà ricevere, allora il problema deve considerarsi risolto a favore di altri riferimenti che non la pretesa di un diritto. In altre parole, diritti positivi non sono conclusivi, in questo senso loro non sono in grado di risolvere il nostro dilemma morale, e infatti, spesso lo rendono più complesso e inesigibile. Il loro non essere conclusivi rende i diritti positivi molto diversi dai diritti negativi. Quando qualcuno pretende un diritto negativo alla vita, il dovere conseguente – chi deve mantenerlo e che cosa deve fare – sono completamente contenuti nella pretesa di diritto. Mentre la pretesa relativa a un diritto negativo è sufficiente per risolvere il problema, la pretesa di un diritto positivo presumibilmente da il via ad una serie di considerazioni morali in merito. Ad esempio, dovrebbe il giovane averne di più rispetto al vecchio? E il magro più che l’obeso? Il prolungamento delle cure a lungo termine, come le cure preventive, giustifica l’uso di risorse ingenti per garantire un paio di settimane in più a un paziente di 95 anni, o si può fare un miglior uso delle risorse? Ovviamente, non avendo risorse infinite, qualche decisione dovrà essere presa, ma questo rende i diritti positivi completamente differenti dai diritti negativi. Difatti, viceversa, non esiste alcuna plausibile ragione perché un politico neghi un diritto negativo per un’intera classe di persone – loro non potrebbero per alcuna ragione, per esempio, proclamare che il furto a obesi o fumatori è legale.

I diritti negativi sono estensibili a tutti; mentre diritti positivi non lo sono

Se tu godi pienamente del tuo diritto negativo alla vita, allora ogni persona sul pianeta sta in questo momento omettendo di ucciderti. Se venisse raddoppiata la popolazione sulla terra domani, potrebbe facilmente ogni persona nuova sul pianeta omettere di ucciderti. Chiunque potrebbe facilmente farsi carico di un infinito numeri di doveri di omissione ed estendere questi doveri ad un infinito numero di portatori di diritto. Raddoppiando la popolazione non ci sono fondamentali cambi relativi alla questione su chi deve godere del diritto negativo e su chi ha il dovere di rispettarli. La risposta è semplice: tutti ne godono e tutti devono rispettarli, per tutto il tempo. L’estensibilità dei diritti negativi fa di questi i veri diritti universali. I diritti negativi non permettono nessuna distinzione relativa alla cittadinanza, al paese di residenza, o altre forme di condizioni legali. Difatti, godere di un diritto negativo, propriamente concepito, non richiede alcuna cittadinanza, condizione legale, e persino di governo. In verità, risulta difficile rafforzare i vostri diritti negativi in assenza di un governo, ma questo non altera la condizione morale dei vostri diritti negativi. I critici della distinzione positivo – negativo, qualche volta contrappongono in modo inappropriato il costo della produzione di beni e servizi per soddisfare la pretesa di diritti positivi, con i costi per la polizia, per l’amministrazione della giustizia, e per la prigione per punire le violazioni dei diritti negativi, ma è un errore concettuale. “ Ho il diritto a non essere pugnalato” non è una differente questione che, “ho il diritto ad avere il mio aggressore indagato e imprigionato. I diritto positivi, al contrario, non sono universali – questi sono conferiti mediante una condizione legale, come la cittadinanza. Questo significa, come abbiamo visto, che possono essere tolti o alterati per il capriccio del governo ufficiale, come abbiamo visto nel caso inglese relativo agli obesi e ai fumatori. Nel 2009, il sistema sanitario “universale” del Massachusetts, nei confronti di 31000 immigrati legali – per far fronte al deficit di bilancio – ha ritirato le coperture sanitaria previste. Questo è quanto può succedere quando si hanno risorse limitate, a sottolineare ancora una volta la differenza fondamentale tra diritti positivi e negativi.

I diritti negativi possono facilmente esistere insieme; mentre ai diritti positivi non è permesso

Mentre le persone possono sopportare un numero infinito di doveri in termini di astensione, viceversa possono solo sopportare un numero finito di doveri che comportano un’azione. I diritti positivi, pertanto, esistono in una non facile relazione tra loro. Se c’è un “diritto” alla salute, all’educazione, all’acqua potabile, e persino alla vacanza, allora cosa accade quando c’è un conflitto tra due doveri affermativi? Recentemente l’Unione Europea ha dichiarato che viaggiare per vacanza è un diritto umano, e ha annunciato un piano per sovvenzionare viaggi per le persone svantaggiate. Esiste pure un diritto alla salute affermato dall’Unione europea, pertanto, cosa succede quando il diritto di un dottore ad andare in vacanza si contrappone al diritto di un paziente ad essere curato? Ovviamente i diritti no sono mai in conflitto così diretto, ma i diritti positivi, necessariamente, finiscono per configgere in ogni momento. Come per la questione relativa a quanta assistenza sanitaria ognuno dovrebbe ricevere, questi conflitti vengono “risolti” invocando gli esperti e la politica. Ancora una volta, noi assistiamo all’invocazione di diritti positivi, incapaci però di risolvere la questione morale, se non invocando una presunta autorità superiore. Laddove i diritti negativi possono coesistere in simultanea armonia, i diritti positivi inevitabilmente finisco per formare un inquietante quadro di reciproche pretese insoddisfatte. Filosofi come Hillen Steiner hanno chiamato questo carattere conciliabilità, vale adire l’abilità di esistere insieme. Mentre tutti i diritti negativi sono conciliabili, i diritti positivi non sono tutti contemporaneamente conciliabili.

I doveri negativi sono universalmente condivisi da tutti, mentre i doveri positivi non lo sono

Con i diritti negativi, i conseguenti doveri negativi sono equamente divisi da tutti i portatori di doveri. Nessuno è esentato dall’obbligo di non uccidere, rubare, o aggredire. Mentre con i diritti positivi i relativi doveri positivi non sono altrettanto equamente divisi. Assieme al problema di chi ha il diritto alla salute e in che misura ne abbia diritto, ci troviamo di fronte anche alla questione di chi debba provvedere a quel diritto (o contribuire attraverso il pagamento) e di quanto debba essere il contributo che gli spetta. Di nuovo, mentre la pretesa di diritti negativi non richiede ulteriore considerazione morale in ordina a stabilire chi ha il diritto, e a chi spetta il dovere, e sulla natura dell’estensione della relazione diritto / dovere, i diritti positivi richiedono considerazioni successive in ordina a risolvere gli inevitabili conflitti. In termini pratici, questo significa affidare la questione al potere politico, e pertanto renderlo soggetto ai diversi interessi in campo, e ai conseguenti cambi di direzione del potere politico.

I “diritti” positivi sono semplici pretese, politicamente contingenti, a qualcosa

I diritti negativi sono assoluti, estensibili, conciliabili conclusivi, e universali. I diritti Positivi, non sono assoluti, non estensibili, inconciliabili, non conclusivi, e ristretti. I diritti positivi sono qualcosa di completamente differente. E’ difficile coniare un termine preciso, ma il diritto positivo all’assistenza sanitaria è poco più che una contingente pretesa politica di un po’ di assistenza, revocabile e modificabile da fattori moralmente irrilevanti. C’è qualcosa di profondamente problematico a proposito di negare alle persone assistenza sanitaria di base per fattori estrinseci, contingenti e moralmente irrilevanti. Quando i fumatori costituivano una larga percentuale dell’elettorato Britannico, il sistema sanitario nazionale non si sarebbe neppure sognato di negare loro interventi chirurgici, visti i contraccolpi politici negativi che avrebbe dovuto sopportare. Ora, perché i fumatori stanno diventando sempre più impopolari e sono sentiti moralmente colpevoli per il loro comportamento dalla classe dirigente, è stato negato loro l’accesso al sistema sanitario. Qualcuno potrebbe dire che è perfettamente comprensibile che ai fumatori sia stato negato l’accesso, è la conseguenza della loro poco saggia decisione di danneggiare se stessi aspettandosi che altri paghino per questa scelta. C’è un diritto alla salute, come si diceva, ma nessuno ha il diritto di prendere decisioni che producano costi attribuiti e sopportati da altri. Questo è un perfetto esempio del carattere non conclusivo dei diritti positivi. L’iniziale pretesa di un diritto all’assistenza sanitaria rappresenta solo l’inizio dell’indagine tra chi, quando, e quanto, quel diritto potrà essere goduto. I fumatori e gli obesi sono stati esclusi attraverso considerazioni basata su una limitazione di ordine morale secondario, vale a dire l’esclusione di alcune categorie sulla base di calcoli politici, dimostrando che un diritto positivo più che un diritto umano e un diritto politico. Inoltre, nel sistemi sanitari come quello Britannico, tutte le persone sono obbligate a pagare per NHS un importo notevole, e il settore della medicina privata è rimasta una piccola nicchia di mercato, in quanto l’NHS ha tolto spazio ad ogni alternativa. Per questo ai fumatori e agli obesi verrà negata la possibilità di pagare per la loro scelta di stile di vita anche se lo volessero. Probabilmente tanti vorrebbero uscire dall’NHS così la loro assistenza sanitaria non sarebbe nelle mani di un comitato politico, purtroppo ci sono poche opzioni disponibili specialmente per le persone a basso reddito. Ancora più rilevante, tuttavia, sarebbe se la giustificazione morale a negare l’assistenza sanitaria a qualcuno si basasse sull’appartenenza di costui ad un gruppo politicamente impopolare. A maggior ragione, se questa fosse la motivazione, sarebbe corretto chiamare quello un “diritto”? Tale questione potrebbe essere facilmente superabile quando parliamo di persone fortemente disprezzate come gli obesi e i fumatori in quanto ritenuti “colpevoli” per la loro condizione, ma che dire degli omosessuali? Durante gli anni Ottanta, quando l’ADIS colpì duramente la comunità omosessuale, alcuni sostennero che costoro meritassero il loro destino, essendo loro stessi la causa di malanni che altri avrebbero dovuto pagare. Durante quel periodo, e specialmente per il decennio successivo, fu veramente difficile per la comunità gay raccogliere abbastanza supporto politico per vedere riconosciuto il loro “diritto” all’assistenza sanitaria. Fare affidamento sul supporto politico sembra semplice fino a quando non si ha la ventura di trovarsi dalla parte “sbagliata”.

Conclusioni

I lettori più accorti potrebbero sostenere che permettere al mercato di “distribuire” l’assistenza sanitaria rimane un fattore irrilevante per conseguire l’equità morale, dipendendo innanzitutto dalla capacità di pagare. Io concedo questo argomento fino ad un certo punto. Questa dissertazione, comunque, non si occupa se la distribuzione di assistenza sanitaria attraverso il mercato sia un modo maggiormente giustificabile in termini morali, ma se esista un diritto positivo all’assistenza sanitaria. Ed il fatto che non abbiamo trovato quel tipo di diritto, non significa che l’assistenza sanitaria non sia importante o che non abbiamo alcun obbligo morale verso l’assistenza ed il benessere dei nostri concittadini. Io credo che noi abbiamo un obbligo morale di tipo subordinato ad aiutare coloro che hanno bisogno – subordinato all’espletamento di altri obblighi a cui dobbiamo rispondere per primi. Dopo che avete messo un tetto sulla vostra testa, provveduto alla cura e al benessere dei vostri figli e dei vostri cari, e determinato un certo grado di sicurezza nella vostra vita, voi avete l’obbligo morale di aiutare coloro che ne hanno bisogno. Questo, comunque, non rappresenta un “diritto” all’assistenza sanitaria. Dire che l’assistenza sanitaria non rappresenta un diritto, è tutt’altra cosa che dire che l’assistenza sanitaria è una cosa non importante. I diritti, correttamente intesi, esprimono gli obblighi normativi minimi richiesti ad ogni essere umano per vivere insieme in termini cooperativi piuttosto che conflittuali. Se non mi aggredisci, uccidi o derubi, allora mi comporterò allo stesso nei tuoi confronti, e possiamo pertanto essere membri di una stessa comunità basata sulla reciproca fiducia e rispetto. I diritti, tuttavia non esauriscono i maggiori obblighi normativi che potrebbero esserci richiesti dalla comunità. Ma non dovremmo sentirci infastiditi o in imbarazzo nell’affermare che i diritti non possono andare oltre le prescrizioni negative delle nostre linee di confine. Continuare a focalizzare l’attenzione con terminologie quali: “il diritto a cose importanti” – ad esempio l’acqua, l’assistenza sanitaria, l’educazione, l’abitazione – finisce per distorcerne il senso, e usarlo per pretendere più di quanto sia legittimo.

L'articolo originale: https://fee.org/articles/is-health-care-a-human-right/